引言

• 干燥综合征（SjD）是复杂的自身免疫疾病，可影响包括周围神经系统（PNS）在内的多个器官系统
• PNS 表现患病率为 8% - 60%，常被低估，早期无症状或未被识别
• 患者诊断 PNS 表现的平均年龄为 59 岁，约 90% 先于 SjD 诊断
• PNS 表现包括颅神经病变、多发性神经病和自主神经系统（ANS）神经病变等，可并发，影响患者生活质量，增加诊断和管理难度
• 干燥综合征基金会召集主题审查小组（TRG）制定基于证据的 PNS 表现指南，统一术语，提供评估和治疗建议

方法

• 基于美国风湿病学会（ACR）方法制定指南，过渡到 GRADE 系统评级
• 组建 PNS TRG，包括神经科医生、风湿科医生和患者代表，管理利益冲突
• 注册系统评价协议，定义参数、标准、终点和 PICO 问题
• 搜索 PubMed 和 Embase 文献，至少两名 TRG 成员筛选、提取数据和评估质量
• 统一术语，因证据不足，评估部分采用良好实践方法，治疗部分起草建议并评级
• 采用匿名 Delphi 型流程获得共识专家小组（CEP）同意，遵循相关评估工具和清单

结果

系统评价

• TRG 提出 102 个临床问题，文献搜索得到 13,848 篇文章，9 项符合标准用于制定建议，多基于专家意见

PNS 命名和定义

• 建立神经科和风湿科医生对 PNS 参与 SjD 的术语共识，统一术语是指南基础

良好实践和建议

单神经病

• 患病率 12% - 50%，包括三叉神经痛、三叉神经病变、面部神经病变和上肢神经病变等
• 评估时排除其他病因，管理包括缓解疼痛和治疗潜在病理
• 良好实践：评估颅神经功能、进行物理检查、考虑 MRI 和电生理测试等
• 治疗建议：如三叉神经病变用口服糖皮质激素，三叉神经痛用卡马西平或奥卡西平，急性面部神经病变用糖皮质激素和考虑加用伐昔洛韦

多发性神经病

• 患病率 10% - 20%，包括大纤维神经病、小纤维神经病等
• 首先确定类型，早期识别和管理可改善预后
• 良好实践：识别病因、询问症状、进行全面神经检查、考虑转诊和检查等
• 治疗建议：如神经痛用一线对症治疗，进展性或侵袭性用糖皮质激素试验，不同类型用不同治疗方法

自主神经病

• 高达 50% 的 SjD 患者可能发生 ANS 损伤，影响多个自主系统，症状源于自主神经病变或神经节病

指南概述

• 基于最佳可用证据制定，以改善 SjD 的 PNS 表现评估与管理
• 31 条良好实践评估声明，20 条推荐意见（14 条有条件，6 条强烈推荐）
• 与 2020 年 EULAR 管理 SjD 建议的 PNS 领域一致，提供额外指导

PNS 表现分类

• 单神经病
• 多发性神经病
• 自主神经系统（ANS）神经病

推荐意见

强推荐

• CIDP 使用标准治疗，因多数患者和临床医生基于文献认为利大于弊
• 神经节病的共济失调若不治疗会严重进展和致残，治疗利大于弊
• 鉴于不可逆轴突损伤和慢性残疾风险，多数医生和患者会选择初始免疫治疗
• 利妥昔单抗不良事件风险低于环磷酰胺，推荐为血管性神经病一线治疗
• SjD 自主神经病变患者，推荐进行自主功能障碍教育和非药物治疗

有条件推荐

• SjD 直立性心动过速患者，进行生活方式管理教育，初始非药物治疗，严重者考虑药物治疗
• SjD 直立性低血压患者，由多学科团队评估和管理
• 严重、进展性且对生活方式和药物治疗无反应的 SjD 相关免疫介导自主功能障碍，考虑静脉注射免疫球蛋白（IVIG）
• 对 IVIG 无反应的严重 SjD 相关免疫介导自主功能障碍，推荐利妥昔单抗

自主神经系统神经病评估与管理

筛查

• 初始评估询问相关症状问题
• 疑似 ANS 受累患者，用 COMPASS - 31 问卷和体位血压脉搏测量进一步评估
• 结果异常者，转诊至专科医生或 ANS 检测中心
• 有直立不耐受症状者，进行正式自主神经测试
• 测试后可计算 CASS 评分量化严重程度

鉴别诊断

• 考虑维生素缺乏、自身免疫性自主神经功能障碍等其他疾病
• 检测相关指标排除其他原因
• 皮肤活检评估汗腺神经纤维密度辅助诊断

管理策略

• 生活方式调整
• 药物治疗
• 严重病例免疫调节治疗
• 多学科协作

讨论

证据质量与推荐

• 可用证据质量低或非常低，但强推荐反映专家共识，考虑潜在利弊、患者价值观和不治疗风险
• “考虑”用于承认患者个体因素、偏好和临床情况差异，不应被保险提供者拒绝承保

共识达成

• CEP 审查达成高度一致，多数推荐和良好实践获 90% 以上共识

多学科方法

• PNS 表现管理需多学科协作，神经科医生应与其他医生合作
• 患者可能有多种 PNS 表现，需同时实施多种治疗方式

学科差异

• 神经科和风湿科医生对 IVIG 治疗看法不同，强调跨学科合作和考虑免疫介导病因

研究局限性与展望

• 缺乏有对照组的研究设计，限制证据质量和普遍性
• 缺乏特定疾病关联文献，未对相关表现提出推荐
• 正在进行临床试验，指南将在 3 - 5 年或有新证据时更新

研究优先事项

患病率

• PNS 和 ANS 表现的发病率和患病率
• CIDP 在 SjD 患者中的患病率及 SjD 作用
• COVID - 19 对 SjD 患者神经疾病的影响
• 其他颅神经病变的发病率和病理生理学

预防

• PNS 和 ANS 表现的危险因素
• 预防干预措施
• 遗传学、表观遗传学和病理生理学及治疗方法

诊断与评估

• 糖尿病小纤维神经病皮肤活检量表在 SjD 中的适用性
• 改善 ANS 神经病动态残疾测量量表
• 标准化诊断测试方法
• 唇活检在特定患者中的敏感性和特异性
• 区分进展性和不可逆神经损伤的诊断工具
• 相关指标对血管炎诊断的预测价值

PNS 和 ANS 表现管理

• 不同症状严重程度的最佳治疗策略及自身抗体影响
• 药物和行为干预的效果
• 与非 SjD 人群治疗效果差异
• 微生物印记/生态失调的作用及纠正效果
• 神经元损伤机制和疾病进程

结局

• 建立以患者为中心的标准化结局指标
• 监测治疗反应的策略
• 增强 ESSDAI 等结局指标的敏感性
• 评估治疗效果的标准化指标

指南实施

• 理解指南实施的障碍和促进因素及增强实施的策略
• 教育医疗社区的影响
• 跨学科团队对诊断和管理的影响